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PROBLEMA A ENFRENTAR: La Diabetes Mellitus es sin duda un problema de salud pública preocupante. En Chile constituye una de las principales causas de muerte, con una tasa de 21.2 x 100.000 hab. y lo que es más preocupante, ha experimentado un importante incremento (133 % de variación) en los últimos 30 años. En pacientes hospitalizados, la hiperglicemia es un problema frecuente, ya sea como causa de ingreso o comorbilidad. En el Hospital Clínico de la P. Universidad Católica de Chile la Diabetes descompensada constituye un 24% de los diagnósticos de ingreso. Además de su frecuencia, la hiperglicemia se asocia a mayor tasa de complicaciones (mortalidad, infecciones de herida operatoria, aumento del tamaño de infartos cerebrales, etc.) y a mayores tiempos de estadía.
Existen estudios prospectivos desarrollados principalmente en unidades de paciente crítico, que han demostrado que el control estricto de la glicemia se asocia a mejores resultados y a una importante reducción de los costos y estadía hospitalaria. Así, el control de la hiperglicemia en pacientes hospitalizados se transforma en una meta atractiva para mejorar la morbimortalidad y ofrecer una atención costo-efectiva.
A pesar de lo anterior, el manejo de la hiperglicemia en pacientes hospitalizados es bastante heterogéneo y con pobres resultados. La mayoría de los protocolos de insulinoterapia utilizados hoy en día (dosis fijas de insulina o "sliding scales") no mejoran el control glicémico, se asocian a un aumento de los episodios de hiperglicemia e implican una importante demanda de trabajo para el equipo médico, de enfermería y nutrición.
Nuestra hipótesis es que una estrategia de manejo distinta, utilizando esquemas insulínicos estandarizados autoajustables (por peso e insulinosensibilidad) que simulan la secreción fisiológica de esta hormona (insulinas lentas o ultra lentas como secreción basal e insulinas rápidas o ultrarrápidas como refuerzos nutricionales) mejora el control glicémico, se asocia a menos eventos adversos y disminuye la estadía hospitalaria y los costos asociados al tratamiento. La mayor estabilidad de los pacientes y la menor necesidad de controles podría disminuir la carga asistencial sobre el personal de salud, ya que dicho esquema requiere sólo 3 controles diarios (versus 4 en el esquema habitual), es aplicable por el equipo de enfermería sin la necesidad de indicación médica en cada uno de los controles y suprime la comida y administración de insulina a la 1 AM. Esto último mejoraría la satisfacción de médicos, enfermeras y pacientes haciendo la administración de insulina más expedita.
OBJETIVO: Comparar la efectividad y seguridad de un protocolo de tratamiento insulínico intensificado, estandarizado y autoajustable en el manejo de la hiperglicemia de pacientes hospitalizados no críticos versus el manejo habitual no estandarizado guiado por el tratante.
MÉTODOS: Se llevará a cabo un estudio clínico randomizado, prospectivo, con ocultamiento de la secuencia de randomización, con ciego de los adjudicadores de eventos, y que consta de 3 ramas: (1) Manejo estándar guiado por el tratante, (2) protocolo intensificado de insulina NPH más insulina cristalina y (3) protocolo intensificado de insulina glargina más insulina cristalina. Durante los 18 meses que durará el estudio se objetivará el control glicémico a través del porcentaje glicemias capilares en ayuno menores a 130 mg% y se evaluarán el tiempo de estadía, promedio total de glicemias capilares, eventos de hipoglicemia.
RESULTADOS ESPERADOS: Se espera que el tratamiento insulínico intensificado estandarizado logre mejor control glicémico, sin aumentar la incidencia de hipoglicemias sintomáticas, y reducir el tiempo de estadía. De esta manera se podrá implementar una estrategia de manejo de un problema prevalente de manera más eficiente y costo-efectiva, que disminuya la morbilidad y tiempos de estadía, y que pueda ser utilizada posteriormente en distintos centros hospitalarios a nivel nacional independiente de su complejidad.
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