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El avance en las medidas de resucitación inicial, asociado al mayor conocimiento fisiopatológico de las enfermedades críticas y al desarrollo tecnológico experimentado por la medicina intensiva moderna, permiten actualmente brindar a nuestros enfermos soporte vital por largos períodos de tiempo. En este escenario, una proporción considerable de pacientes críticos pueden requerir intubación translaringea y ventilación mecánica invasiva (VM). Entre 10 y 20 por ciento de estos enfermos terminarán siendo sometidos a una traqueostomía para facilitar su liberación de la VM. Los pacientes que requieren intubación translaringea prolongada presentan un elevado riesgo de desarrollar disfunción de la deglución, condición que predispone a la aspiración de secreciones y neumonía nosocomial. La neumonía nosocomial es una de las principales causas de infección en la Unidad de Cuidados Intensivos (UCI) y se encuentra asociada a un incremento en los días de VM, estadía en la UCI, estadía hospitalaria, así como a una mayor mortalidad y a un incremento en los costos de la atención. Hasta el momento no se ha podido demostrar una asociación causal entre la duración de la intubación translaringea y el desarrollo de disfunción de la deglución. Sin embargo, todos los estudios sobre este tema han sido realizados en pacientes sometidos a intubación translaringea prolongada. En 1985, un elegante estudio experimental en perros encontró una importante inflamación de la mucosa laríngea en las primeras 24 horas de intubación translaringea, la misma que llegaba a su máxima expresión a los 7 días. Interesantemente, los autores notaron que después de una semana se perdía la correlación entre el grado de daño a la mucosa y la duración de la intubación translaringea. Estudios clínicos han documentado el desarrollo de lesiones laringotraqueales precozmente luego de la intubación, lo que podría explicar la disfunción del reflejo de la deglución post extubación, probablemente por alteración de los mecanoreceptores y quimioreceptores de la mucosa faríngea y laríngea. La traqueostomía percutánea (TP) se ha convertido en el método de elección en pacientes críticos sometidos a intubación translarigea prolongada, debido a que requiere una menor curva de aprendizaje que la traqueostomía abierta y puede ser realizada con seguridad en la misma cama del enfermo, acelerando su realización y evitando el traslado de los pacientes a pabellón. La TP ha demostrado su costo efectividad al reducir la duración de la VM y la estadía de los enfermos en la UCI, y puede ser implementada por médicos entrenados en cualquier UCI de nuestro medio. No existen estudios que hayan evaluado el impacto de una TP precoz sobre la incidencia de disfunción de la deglución en pacientes críticos. Recientemente, documentamos una incidencia de disfunción de la deglución del 38 en pacientes críticos sin patología neurológica, ni disfagia previa, sometidos a TP debido intubación translaríngea prolongada. Adicionalmente, documentamos por primera vez una asociación directa entre la presencia de disfunción de la deglución y un retardo significativo en el tiempo de decanulación de los enfermos, lo que se tradujo en una mayor duración de la estadía en la Unidad de Pacientes Críticos. Nuestros hallazgos podrían sugerir que la realización de una TP precoz tendría el potencial de prevenir la aparición de lesiones de la mucosa faríngea y laríngea, asociadas con el desarrollo de disfunción de la deglución, lo que podría reducir ostensiblemente la dependencia de los pacientes a unidades de alta complejidad y los costos. En nuestro país existe un importante déficit de camas para el cuidado de enfermos críticos, por ende la implementación de una intervención que sea capaz de reducir la incidencia de disfunción de la deglución, acortando la duración de la VM y la estadía en la UCI, tendría un impacto clínico y en la administración de recursos muy significativo. Diseño del estudio: Ensayo clínico randomizado Población: Pacientes críticos de la Unidad de Cuidados Intensivos del Hospital Clínico Universidad de Chile sometidos a intubación translaríngea y ventilación mecánica invasiva que requieran traqueostomía percutánea. Criterios de selección: Para su participación en el estudio los pacientes deberán cumplir los criterios de selección que se detallan a continuación. Inclusión: Pacientes mayores de 18 años. Pacientes con una necesidad estimada de ventilación mecánica mayor a 7 días. Consentimiento informado firmado por los familiares responsables. Exclusión: Menores de 18 años. Pacientes con patología neurológica. Pacientes con antecedentes conocidos de disfagia. Pacientes en quienes se anticipe una duración de la ventilación mecánica menor a 7 días. Pacientes que requieran traqueostomía de urgencia por obstrucción de la vía aérea alta. Pacientes que ingresen con una traqueostomía in situ. Pacientes embarazadas. Pacientes que se encuentren participando en otro estudio. Pacientes con altísimo riesgo de morir en las primeras 48 horas de intubación translaríngea. Pacientes con limitación del esfuerzo terapéutico. Rechazo de los familiares a participar en el estudio. Intervención: Los pacientes que cumplan con los criterios de inclusión serán randomizados a: traqueostomía percutánea precoz, esto es dentro de los primeros 4 días de intubación endotraqueal, o a permanecer en intubación translaringea prolongada (igual o mayor a 10 días) acorde a la práctica clínica actual. Ambos grupos será sometidos a evaluación de la deglución mediante nasofibroscopía 3 a 5 días después de su liberación de la ventilación mecánica por un otorrinolaringólogo experto en el área. Tamaño de la muestra: En base al estudio realizado previamente en nuestro centro, considerando un poder de 80 y un alfa 0,05 bilateral, y asumiendo una tasa de pérdida de seguimiento del 20 por ciento, el tamaño de la muestra necesario sería de 120 pacientes para demostrar una reducción de un 40 a un 15 por ciento en la incidencia de disfunción de la deglución (desenlace primario). Recolección de la información e instrumentos empleados: Estará a cargo de la enfermera coordinadora del estudio y 3 médicos que se desempeñaran como investigadores asistentes. En un formato predefinido se registrará: información demográfica, comorbilidades, diagnóstico, motivo de la intubación translaringea, APACHE II (Acute Physiology And Chronic Health Examination II) y SOFA (Sequential Organ Failure Assessment), presencia de neumonía asociada a ventilación mecánica, costos generados durante la hospitalización, duración de la estadía en la UCI, UPC y en el hospital, y la mortalidad hospitalaria. El análisis estadístico se realizará por intención de tratar. Pregunta de la Investigación: ¿Es posible reducir la incidencia de disfunción de la deglución en pacientes críticos sometidos a intubación translaríngea y ventilación mecánica invasiva mediante la realización de una traqueostomía percutánea precoz |