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La ventilación mecánica (VM) es una de las estrategias mas empleadas en el manejo del recién nacido (RN) prematuro con falla respiratoria.
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/nSin embargo la prolongación de esta, en este grupo de pacientes contribuye a un mayor riesgo de infección, estenosis subglótica y desarrollo de enfermedad pulmonar crónica Displasia Broncopulmonar (DBP). El uso de la presión positiva continua de la vía aérea (CPAP), es ampliamente utilizado en las unidades de cuidado intensivo neonatal y fue inicialmente empleado en 1971, con el objetivo de entregar soporte ventilatorio a los recién nacidos prematuros que cursaban con distrés respiratorio. Así como también ha sido usado con éxito en los pacientes que presentan apneas del prematuro. Varios estudios han demostrado que CPAP nasal disminuye los episodios de obstrucción de la vía aérea, aumenta el volumen pulmonar al final de la expiración, así como también mejora la sincronía de los movimientos abdominales y torácicos. Ha sido empleado en el manejo del SDR como terapia de inicio y en el periodo post extubación de los prematuros, reduciendo la tasa de reintubación, al ser comparado con la utilización de hood. Sin embargo aun persiste un porcentaje importante de fracaso de esta estrategia ventilatoria, 25 50 que evolucionan con falla respiratoria y/o episodios de apneas a pesar de estar recibiendo metilxantinas y CPAP convencional, requiriendo reintubación y por lo tanto reconexión a VM. Existen algunos estudios controlados randomizados de uso de ventilación no invasiva sincronizada (VNIS) en RN prematuros que muestran menor tasa de fracaso de extubación y disminución de los episodios de apnea al ser comparadas con CPAP convencional. Así mismo se han realizado algunos estudios que comparan ventilación no invasiva no sincronizada VNINS v/s CPAP convencional en la disminución de la tasa de apneas, mostrando una diferencia significativa a favor del VNINS. Sin embargo estos estudios se han efectuado con peque as muestras, que no permiten concluir si esta modalidad ventilatoria reduce en forma significativa la necesidad de reintubación y permita su recomendación como una estrategia de ventilación no invasiva (VNI) estándar. Recientes publicaciones sugieren que la VNINS es igualmente efectiva que la VNIS en disminuir la necesidad de reconección VM invasiva. En muchas de las unidades de Neocosur se utiliza VNINS en forma “empírica”. Los usuarios refieren disminución de la tasa de apneas y/o una menor necesidad de reintubación, lo que por ahora no ha sido documentado de manera confiable. La VNINS aparece como una estrategia más eficiente que el CPAP convencional en reducir la necesidad de reconexión al VM y por lo tanto en disminuir los problemas asociados a la prolongación de la ventilación mecánica invasiva. Nuestra hipótesis es que el uso de VNINS, será más eficiente que el CPAP convencional en disminuir la necesidad de reintubación, en los pacientes prematuros de 1500g extubados. Se realizará un estudio clínico multicéntrico randomizado, controlado, en RN prematuros; hospitalizados en las unidades neonatales agrupadas en varios centro chilenos, pertenecientes a la red neonatal sudamericana NEOCOSUR. Criterios de inclusión: Pretérmino que cumple criterios de extubación, de ventilación convencional, con parámetros ventilatorios: FiO2 8804; 0.5, PIM 8804; 18 cm H2O, FR 8804; 20 para mantener PH 8805; 7.25, saturación arterial de oxígeno 8805; 88 , PaCO2 8804; 65 mmHg. Pacientes que estén recibiendo o se indique tratamiento con metilxantinas para el manejo de la apnea central del prematuro Criterios de exclusión: RN con cardiopatía congénita. RN con malformaciones congénitas. RN con cromosomopatía o enfermedad genética. Sospecha de patología gastrointestinal agregada. Pacientes con enfermedad neuromuscular o en tratamiento con relajantes musculares. Pacientes que según criterio del equipo clínico tratante, deba excluirse del estudio. Falta de consentimiento de los padres o apoderado responsable Los pacientes elegibles y que cumplan criterios de inclusión serán randomizados a: Los niños que sean elegibles y cumplan criterios para ser estudiados serán randomizados a: 1. CPAP convencional. 2. VNINS. 61607; El grupo CPAP se mantendrá con PEEP a 5 6 cm H2O. 61607; El grupo VNINS se fijarán parámetros con PIM de 15 cm H2O ( 1000g) a 18 cm H2O (1000 1500g), con una PEEP de 5 6 cm de H2O y una frecuencia respiratoria de 20 respiraciones por min. 61607; Estas modalidades se mantendrán por 72 hrs. Ambos grupos serán conectados VM (IMV) tradicional no sincronizado con pieza nasal larga, en modo CPAP o VNINS según randomización. La FiO2 será ajustada para mantener una saturación arterial de oxigeno entre 88 95 en ambos grupos. El paciente será monitorizado en ambos grupos durante al menos 72 horas, por el equipo de investigadores, independiente de los cuidados estándar de cada unidad. Todos los niños deben tener SOG a caída libre y por sobre la cabeza del paciente para liberar la presión intragástrica incluso durante su alimentación. La necesidad de reintubación será determinada según los criterios de falla en la extubación. Se considerará extubación exitosa si el paciente no reúne los criterios de falla, durante las 72 horas de estudio. Si la intubación es necesaria, el manejo de los parámetros ventilatorios serán determinados y ajustados por el equipo tratante. Una vez completado el periodo de estudio (72 horas) el manejo del paciente quedará a cargo del equipo tratante. Luego de finalizado el periodo de estudio se realizará seguimiento del paciente, hasta el alta o cuando complete 36 semanas de edad gestacional post concepcional. Se documentará, complicaciones asociadas a la prematurez en ambos grupos, durante el estudio y posterior seguimiento, (DAP, sepsis, HIC III – IV, enfermedad pulmonar), que puedan ser responsables de apneas secundarias y/o falla respiratoria Se realizará análisis interino durante la mitad del tiempo de estudio para evaluar las tendencias en ambos grupos. |